Pro mnoho lidí trpících hraniční porucha osobnosti (HPO) výběr správného terapeutického přístupu může znamenat rozdíl mezi častými krizemi a dlouhodobým stabilním životem. Dvě nejčastěji doporučovaná řešení jsou Schema terapie a Dialektická behaviorální terapie (DBT). Tento článek rozebere, kdy je výhodnější zvolit jeden či druhý přístup, a poskytne praktické vodítko pro terapeuty i klienty v českém prostředí.
Základní principy Schema terapie
Schema terapie vznikla v 90. letech jako rozšíření kognitivně‑behaviorální terapie. Hlavní myšlenkou je, že v dětství se vytvoří neadaptivní schémata - stabilní mentální modely, které pak ovlivňují naše emoce a chování. Terapeut pracuje na jejich rozpoznání, pochopení a postupné přetvoření pomocí technik jako je imaginační práce, re‑parenting a kognitivní restrukturalizace.
Typický program trvá 2-3 roky, zahrnuje týdenní individuální sezení (60-90 min) a občasné skupinové workshopy. Důraz je kladen na emoční potřeby, které nebyly v dětství naplněny, a na vytvoření terapeutického vztahu, který klientovi poskytuje „opravu“ těchto potřeb.
Základní principy Dialektické behaviorální terapie (DBT)
Dialektická behaviorální terapie (DBT) byla vyvinuta Marshou Linehan v roce 1987 speciálně pro pacienty s vysokým výskytem sebepoškozování a impulzivity. Terapie kombinuje kognitivně‑behaviorální techniky s dialektickým přístupem, který zdůrazňuje akceptaci a změnu současně.
DBT se soustředí na výuku konkrétních dovedností regulace emocí: mindfulness, emoční regulace, mezilidská efektivita a krizové zvládání. Program obvykle trvá 12 měsíčních cyklů, během nichž klienti navštěvují individuální sezení (60-90 min) a týdenní skupinové tréninky dovedností (120-150 min). Dále jsou součástí telefonický koučink a supervizační tým terapeutů.
Klinické důkazy a srovnávací efektivita
Meta‑analýza Stoffers et al. (2012) ukázala, že obě terapie dosahují středně velkého efektu (d = 0,75‑0,85) při snižování symptomů hraniční porucha osobnosti. Přesto existují rozdíly v konkrétních výstupech.
- Schema terapie je statisticky významně silnější při redukci emocionální deregulace a dlouhodobých vztahových vzorců.
- DBT vykazuje vyšší úspěšnost v okamžitém snížení sebepoškozování, zejména během první fáze terapie.
Česká studie z Pražské vysoké školy psychosociálních studií (2021) zaznamenala 68,5 % pokles sebepoškozování během 12 měsíčního DBT programu, zatímco Schema terapie snížila tento výskyt o 52,3 % - ale udržela výsledek i po dvou letech.
Kdy zvolit DBT
Podle prof. MUDr. Jiřího Rabocha je DBT vhodnější, když klient:
- Má časté krizové situace a vyšší riziko sebevražedných pokusů.
- Potřebuje rychlé praktické nástroje pro regulaci emocí.
- Má více než 5 sebepoškozujících epizod během posledního roku.
V takových případech poskytuje strukturovaný model a telefonický koučink, který umožňuje okamžitou podporu mimo sezení.
Kdy zvolit Schema terapii
Schema terapie je doporučována, pokud klient:
- Už zvládá základní regulaci emocí, ale trpí opakujícími se vzorci ve vztazích a sebehodnocení.
- Má méně než 5 sebepoškozujících epizod a potřebuje pracovat na hlubokých psychologických strukturách.
- Hledá dlouhodobé změny v osobnostních schématech, které se projevují i po ukončení terapie.
Terapeut tak může zaměřit se na aktivaci nenaplněných emocionálních potřeb a přetvořit „režim“ klienta na zdravější model.
Praktické úvahy v českém kontextu
V České republice je DBT dostupnější - podle Asociace českých a slovenských psychologů (2023) existuje 42 kvalifikovaných DBT terapeutů, zatímco pouze 8 specialistů na Schema terapii. To se odráží i v cenách: individuální sezení DBT stojí 1 200‑1 800 Kč, zatímco Schema terapie 1 500‑2 200 Kč.
Pojišťovny hradí standardní 12‑měsíční DBT program plně, ale Schema terapii hradí jen jako doplňkovou po ukončení DBT. Tato finanční struktura často vede k hybridnímu modelu: prvních šest měsíců DBT pro stabilizaci, následně přechod na Schema terapii pro hlubší práci se schématy. Výsledky z pražského centra pro léčbu osobnostních poruch (2022) ukázaly 35 % pokles odchodu klientů při použití tohoto modelu.
Integrativní přístupy a budoucí vývoj
Nové variace, jako DBT‑R (Restructured), začleňují prvky Schema terapie, zatímco moderní Schema terapie přijímá některé DBT techniky regulace emocí. Podle konference České společnosti pro psychiatrii (2024) se 67 % terapeutů specializujících se na HPO identifikuje jako integrativní.
Tento trend naznačuje, že v praxi se často nevolí buď‑nebo, ale spíše kombinace, která nejlépe odpovídá individuálním potřebám klienta.
Porovnání Schema terapie a DBT
| Parametr | Schema terapie | Dialektická behaviorální terapie (DBT) |
|---|---|---|
| Délka programu | 2‑3 roky | 12 měsíců |
| Zaměření | Neadaptivní schémata, vztahové vzorce | Regulace emocí, krizové zvládání |
| Typ sezení | Individuální + příležitostné skupiny | Individuální + týdenní skupinové dovednosti + telefonický koučink |
| Průměrná cena (Kč) | 1 500‑2 200 | 1 200‑1 800 |
| Úspěšnost v redukci sebepoškozování | 52 % (po 24 měsících) | 68,5 % (po 12 měsících) |
| Účinek na změnu schémat | Vysoký (dlouhodobý) | Střední |
Jak se rozhodnout?
Rozhodnutí by mělo vycházet z kombinace klinických klinických směrnic, individuální anamnézy a praktických možností. Doporučený postup:
- Zhodnoťte akutní riziko sebepoškozování (počet epizod, hospitalizace).
- Proveďte screening emocí a dovedností regulace (např. pomocí FAST‑scale).
- Zjistěte, zda klient vykazuje výrazná neadaptivní schémata (např. pomocí Young Schema Questionnaire).
- Zohledněte dostupnost terapeutů a pojišťovací úhrady.
- Navrhněte buď čistý DBT program, čistý Schema terapie, nebo hybridní sekvenci.
Klíčové je, že volba není trvalá - v průběhu terapie lze přejít na jiný přístup, pokud se mění potřeby klienta.
Která terapie je vhodnější pro akutní sebepoškozování?
Pro akutní sebepoškozování je první volbou Dialektická behaviorální terapie (DBT). Poskytuje rychlé dovednosti regulace emocí a telefonický koučink, který pomáhá v krizových momentech.
Kdy má smysl přejít ze DBT na Schema terapii?
Přechod je vhodný, když klient zvládá základní regulaci emocí, ale stále trpí opakujícími se vztahovými vzorci a hlubokými neadaptivními schématy. Typicky po 6‑12 měsících stabilizační fáze DBT.
Jaké jsou hlavní rozdíly v časové náročnosti terapií?
Schema terapie obvykle trvá 2‑3 roky s jedním týdenním individuálním sezením, zatímco DBT je strukturovaný 12‑měsíční program s týdenními skupinovými tréninky a dalšími komponentami.
Mohu získat úhradu pojišťovnou pro obě terapie?
V ČR pojišťovny plně hradí standardní DBT program (12 měsíců). Schema terapie se hradí jen jako doplňková služba po ukončení DBT nebo v případě individuálního schválení.
Jaký vliv má terapeutický vztah v obou přístupech?
V DBT je vztah spíše kolaborativní a zaměřený na řešení konkrétních problémů. Schema terapie klade důraz na emocionální podporu a reparaci nedostatečně naplněných potřeb, což vede k intenzivnějšímu vztahu.
