Stále častěji se setkáváte s lidmi, kteří nejsou jen „deprese“ nebo jen „úzkost“. Jsou to lidé, kteří cítí úzkost v těle, zatímco v hlavě je tma - a nevědí, co s tím. Většina z nich už několikrát šla k terapeutovi, ale nic se nezměnilo. Proč? Protože terapeut léčil jen jednu věc - a oni měli dvě, tři nebo čtyři. To se jmenuje komorbidity.
Co je komorbidity a proč je to norma, ne výjimka?
Komorbidity znamená, že u jednoho člověka současně existují dvě nebo více duševních poruch. To není vzácnost. Podle studií z roku 2019 má 45 až 65 % lidí, kteří hledají psychoterapii, více než jednu diagnózu. Nejčastější kombinace? Deprese a sociální úzkost. ADHD a úzkost. Porucha osobnosti a závislost. A to jen několik příkladů.
Nejde o to, že člověk „nemá štěstí“. Jde o to, že lidská psychika není jako počítač, kde můžete nainstalovat jednu aplikaci a všechno funguje. Psychika je jako sítě - když jeden kabel přerušíte, ostatní začnou přenášet zátěž. Deprese může vzniknout jako reakce na dlouhodobou úzkost. ADHD může vést k pocitu, že jste „neúspěšní“, což vyvolá depresi. Závislost může být způsobem, jak si lidé uklidní nervy po traumatu. Všechno se navzájem proplétá.
Proč standardní terapie často selhává?
Před deseti lety se terapeuti učili léčit jednu poruchu najednou. Depresi léčíme KBT. Úzkost také KBT. Porucha osobnosti - schema terapie. Ale když máte obě, co dělat? Většina terapeutů se rozhodla: „Začněme s tím, co je hlavní.“
Ale co je hlavní? U 35leté Evy byla depresivní porucha „primární“, ale sociální úzkost existovala už od 16 let. Když se terapeut zaměřil jen na depresi, Evě se zlepšovalo jen dočasně. Když se začal zabývat oběma, začala se znovu učit být v těle, mluvit s lidmi, cítit bez hrůzy. Po šesti měsících se vrátila do práce.
Studie z České a slovenské psychiatrie ukazují: pacienti s komorbidní depresí a hraniční poruchou osobnosti potřebují o 3,2 měsíce déle na remisi než ti, kteří mají jen depresi. A když se léčí jen jedna porucha, úspěšnost klesá z 68 % na 42 %. To není náhoda. To je systémová chyba.
Když terapeut nevidí všechno - klient ztrácí naději
Na fóru ADHD.cz napsal Petr: „Můj terapeut ignoroval mou koncentraci a zaměřil se jen na úzkost. Po osmi měsících jsem to nevydržel.“
Takto se to stává. Klient přijde s úzkostí, terapeut si všimne, že je nervózní, že se vyhýbá sociálním situacím, a začne s technikami jako expozice. Ale neví, že klient vždycky zapomíná, co mu řekli, že má dělat - protože má ADHD. Nebo že se v noci probouzí s úzkostí, protože má PTSD z dětství - a to se nikdy nezmínil.
Dr. Petr Svoboda z Pražské psychoterapeutické školy varuje: „Některé přístupy mechanicky aplikují protokoly, aniž by se ptali, jak tyto poruchy spolu interagují. A to může zhoršit stav u 15-20 % klientů.“
Největší problém? Lidé přestávají chodit. Podle projektu DUÁL z roku 2018 opouští 22 % klientů s komorbiditou terapii během prvních šesti měsíců. Ne protože nechtějí zlepšit. Protože cítí, že se o něj nikdo nestará celistvě. A to je bolestivější než samotná porucha.
Co dělat? Integrovaný přístup je klíč
Neexistuje „jedna správná terapie“ pro komorbidity. Existuje „jedna správná myšlenka“: léčit všechno najednou, ale ne jako náhodný seznam. Jak?
Nejprve: komplexní diagnostika. Ne 3 sezení. Ne 5. 8-10 sezení. Musíte pochopit chronologii - která porucha byla první? Která se zhoršila kvůli druhé? Která omezuje život nejvíc? Podle doporučení Malé (2011) se začíná tou poruchou, která nejvíc brání životu - ne tou, která je „hlavní“ podle klasifikace.
Druhé: integrujte přístupy. KBT pro úzkost. Schema terapie pro poruchu osobnosti. Mindfulness pro emocionální přetížení. Někdy i farmakoterapie - ale jen pokud je lékař zapojen. Prof. Tomáš Novotný říká: „Když máte depresi a zároveň bolest zad, neřešte jen psychiku. Může to být rakovina.“
Třetí: zapojte systém. U dětí - rodiče a škola. U dospělých - lékař, farmakolog, možná sociální pracovník. Pokud terapeut pracuje ve vakuu, klient se ztrácí mezi nimi. 68 % klientů s komorbiditou říká, že se jim lépe daří, když terapeut explicitně řeší všechny diagnózy. Ale 61 % jich prochází 2,3 terapeutickými vztahy, než najde někoho, kdo to umí.
Co se děje v Česku? Nové možnosti, ale stále málo lidí
Od ledna 2023 má Česko nový kód pro komplexní diagnostiku a léčbu komorbidních poruch - 901.02. To je krok vpřed. Plánují se 15 specializovaných center do konce roku 2024. Výzkumný projekt „Komplex“ na 1. LF UK ukázal, že nový integrovaný protokol pro depresi a poruchu osobnosti má 78 % úspěšnost - oproti 54 % u starého přístupu.
Ale problém je v lidských zdrojích. Pouze 38 % klinických psychologů v Česku dostalo specializované školení v oblasti komorbidity. Většina se učila léčit jednu poruchu. A tak se stále stává, že klient s ADHD a úzkostí jde k terapeutovi, který ví, jak léčit úzkost - ale neví, co je ADHD a jak se to projevuje v dospělosti.
Trh se rozrůstá. Ročně se v Česku investuje 850 milionů Kč do léčby komorbidit. Největší část (42 %) jde na depresi a úzkost. Ale zatímco trh roste, kvalita péče se nerozšiřuje rychle dost. A to je nebezpečné.
Co můžete dělat, pokud máte komorbidity?
1. Nepřijímejte, že „to je normální“. Ne, to není normální, že se cítíte vyčerpaní, neúspěšní, nechápání. To je signál, že potřebujete jinou léčbu.
2. Požádejte o kompletní diagnostiku. Nechte si vysvětlit, jaké poruchy máte, jak spolu souvisí a proč se některé příznaky zhoršují, když se jiné zlepšují.
3. Hledejte terapeuta, který používá integrovaný přístup. Zeptejte se: „Jak léčíte komorbidní stavy?“ Pokud odpoví: „Začneme s depresí, pak přejdeme k úzkosti“ - běžte dál. Pokud odpoví: „Zkoumám, jak se vaše poruchy navzájem ovlivňují, a pak vytvářím plán pro všechny najednou“ - to je ten správný.
4. Neztrácejte naději. Více než 75 % lidí s ADHD a úzkostí se zlepší, když dostanou komplexní léčbu. 68 % lidí s depresí a úzkostí se zlepší přes modifikovanou KBT. To znamená: vaše zhoršení není vaše vina. Je to systém, který selhal - a ten lze opravit.
Co dělat, když se terapeut nechce zapojit?
Někdy je terapeut dobře vycvičený, ale nemá zkušenosti s komorbiditou. Nebo je příliš přesvědčený o svém přístupu. V takovém případě:
- Požádejte o konzultaci s jiným odborníkem - třeba s lékařem nebo psychiatrem.
- Požádejte o přesun do centra s více specializacemi.
- Pokud máte možnost, vyhledejte terapeuta, který má v profilu: „integrovaná terapie“, „komorbidní stavy“, „multidisciplinární přístup“.
Nezapomeňte: vy nejste „složitý“. Vy jste komplexní. A komplexní věci vyžadují komplexní řešení. To není vada. To je realita.
Co se stane, když to nevyřešíme?
Když se komorbidity ignorují, výsledky jsou zřejmé: delší léčba, více léků, více hospitalizací, vyšší riziko sebevraždy. V Česku jsou komorbidní stavy zodpovědné za 37 % všech neúspěšných terapií. A každý neúspěšný případ stojí průměrně 28 500 Kč navíc ročně - v zdravotním systému.
Ale to je jen číslo. Za tím číslem jsou lidé, kteří přestali věřit, že mohou být lepší. Lidé, kteří si říkali: „Nemůžu to zvládnout.“
Ale můžete. Jen potřebujete terapeuta, který ví, jak to funguje.
