Prolonged Exposure terapie není jen další metoda pro léčbu posttraumatické stresové poruchy. Je to jedna z nejúčinnějších léčeb, které kdy byly vyzkoušeny na tisících lidí, kteří se s trauma potýkali celá léta. A přesto mnoho lidí o ní neví, nebo ji považuje za příliš náročnou. Ale právě proto, že je náročná, funguje. Když se člověk naučí přistupovat k těm nejhorším vzpomínkám místo aby je vyhýbal, začíná ztrácet jejich moc nad životem.
Co je vlastně PE terapie?
Prolonged Exposure (PE) je kognitivně behaviorální terapie vyvinutá v 80. letech dr. Ednou Foa na Univerzitě Pensylvánie. Její cíl je jednoduchý: naučit člověka, že vzpomínky na trauma nejsou nebezpečné - alespoň ne v bezpečném prostředí terapie. Lidé s PTSP se vyhýbají všemu, co je na trauma připomíná: místa, lidé, rozhovory, dokonce i myšlenky. Toto vyhýbání je přirozená reakce, ale zároveň to trauma udržuje v životě. PE to přerušuje.
Nejde o to, že byste měli zapomenout. Jde o to, že byste měli přestat bát se vzpomínek. A to se děje přes dvě hlavní metody: imaginal expozice a in vivo expozice.
Imaginal expozice: Mluvit o tom, co jste se báli říct
Při imaginal expozici si pacient podrobně popíše traumatickou událost - hlasem, do záznamu. To dělá během sezení s terapeutem, obvykle 30-45 minut. A potom si ten záznam poslouchá doma každý den. Ano, zní to jako trest. Ale výsledek je jiný.
Když popisujete událost poprvé, cítíte paniku, srdce buší, ruce se třesou. Když to děláte podruhé, třetí, desáté, začínáte vnímat, že se vám nic nestane. Vzpomínka se nezmění. Ale vaše reakce na ni ano. Vzpomínka přestává být živá hrozba. Stává se jen vzpomínkou. Výzkumy ukazují, že 60-70 % lidí zažije klinicky významné zlepšení. U poloviny z nich už po ukončení terapie neplatí diagnostická kritéria PTSP.
Nejčastější zpětná vazba od pacientů: „Mluvení o tom opakovaně způsobilo, že ztratilo svou moc nade mnou.“
In vivo expozice: Vrátit se tam, kde jste se báli jít
Imaginal expozice se týká vnitřního světa. In vivo expozice se týká světa venku. Pokud jste se po násilí vyhýbali obchodům, tak PE vás pomalu učí, jak do nich jít. Pokud jste se po autonehodě vyhýbali řízení, tak se vám pomalu navrací možnost řídit. Pokud jste se po válce vyhýbali hlučným místům, tak se učíte, jak je přežít.
Terapeut vám pomůže vytvořit seznam situací podle úrovně obtížnosti - od nejjednodušších (např. stát před obchodem) po nejtěžší (např. projít tržnicí večer). Každý krok se dělá postupně, s podporou a bez tlačení. Cílem není „přežít“, ale „zjistit, že se nic nezmaří“.
Studie z Ministerstva véteránů USA ukazují, že 53 % véteránů, kteří absolvovali PE, již nesplňovala kritéria PTSP. V porovnání s jinými terapiemi je to nejvyšší číslo.
Proč to funguje?
PE je založená na jednoduchém principu: když se opakovaně vystavíte něčemu, co vás dříve vystrašilo, a nic se nestane - váš mozek se naučí, že to není nebezpečné. To je základ asociačního učení. Nejde o to, že byste „přestali cítit“. Jde o to, že byste přestali cítit, že to znamená smrt nebo zničení.
Nejde o to, že byste měli být „silní“. Jde o to, že byste měli pochopit, že vaše tělo reaguje jako byste byli stále v nebezpečí. A PE vám pomáhá přeprogramovat tu reakci.
Kolik trvá a jak to vypadá v praxi?
PE trvá obvykle 8-15 sezení, každé po 90 minutách. Jednou nebo dvakrát týdně. To je kratší než většina jiných terapií PTSP. Většina lidí začne cítit změnu už po 4-6 sezeních.
První sezení je vždy psychoedukace: terapeut vám vysvětlí, proč se vyhýbáte, proč to trvá, proč je to nutné. To je klíč. Lidé, kteří rozumí „proč“, dokončí o 23 % více sezení.
Nejsou žádné tajemné techniky. Nejsou žádné zrcadla, nejsou žádné pohyby očí, jako u EMDR. Jde o jednoduché, ale silné cvičení: popisovat, poslouchat, chodit, opakovat.
PE vs. jiné terapie: Proč je to první volba?
Americká psychologická asociace, Národní centrum pro PTSP a NICE ve Velké Británii všechny doporučují PE jako první volbu pro léčbu PTSP. Proč?
- PE vs. EMDR: Nizozemská studie z roku 2015 ukázala, že PE byla účinnější než EMDR po 6 měsících. U lidí s psychotickými příznaky byla PE dokonce lépe tolerována.
- PE vs. CPT (Kognitivní zpracovávací terapie): Obě jsou účinné, ale PE vyžaduje méně sezení a má vyšší dosažitelnost. Výsledky jsou srovnatelné, ale PE je často rychlejší.
- PE vs. léky: Antidepresiva pomáhají s příznaky, ale neřeší příčinu. PE řeší příčinu.
PE není „nejlepší“ pro všechny, ale je nejvíce prokázaná. Více než 20 randomizovaných studií ji potvrzuje. Dr. Steven Rauch z Národního centra pro PTSP říká: „PE má jednu z nejrobustnějších vědních základů jakékoli léčby PTSP.“
Co se může pokazit?
PE není pro každého. Některé lidé opouštějí terapii. Přibližně 15-20 % pacientů se rozhodne přerušit, hlavně v prvních sezeních, kdy je emocionální zátěž největší. To není slabost. To je normální reakce.
Nejčastější důvody pro odchod:
- Terapeut není dostatečně školený - a neumí pomoci při silném výbuchu emocí.
- Pacient nemá dostatečnou podporu venku - rodina, přátelé, pracovní prostředí.
- Příliš rychlé zahájení expozice - bez dostatečné psychoedukace.
Největší chyba? Terapeut se snaží „přesvědčit“ pacienta, že „to není tak špatné“. To je špatně. PE neříká: „To nebylo zlé“. Říká: „To bylo zlé. A teď jsi bezpečný.“
Je PE vhodná pro všechny?
Ne. Některé skupiny potřebují upravenou verzi. Například:
- Véteráni s morální zranitelností: Ti, kteří se cítí vinní za události, které nebyly jejich chybou, mohou mít těžší reakce. Dr. Jonathan Shay upozorňuje, že pro 10-15 % véteránů může PE zhoršit příznaky, pokud není pečlivě přizpůsobena.
- Komplexní trauma: Pokud jste zažili trauma v dětství, opakovaně, nebo v kontextu zneužívání, může být potřeba PE-TE - modifikovaná verze vyvinutá v roce 2021.
- Kulturní rozdíly: Výzkum ukazuje, že u hispánských, černých a domorodých populací je účinnost PE o 12-15 % nižší. Pracuje se na adaptacích, které berou v úvahu jazyk, víru a rodinné systémy.
PE není „všechno nebo nic“. Je to nástroj. A jako každý nástroj - funguje jen tehdy, když je použit správně.
Co se děje dnes? Novinky a budoucnost
PE se nezastavila. V roce 2022 Národní centrum pro PTSP spustilo verzi PE ve virtuální realitě - pro véterány, kteří zažili bojové akce. V pilotní studii se symptomům podařilo snížit o 62 %. A v roce 2023 byla potvrzena účinnost PE i přes videozvuk - stejně dobře jako přímo v kanceláři.
Ministerstvo obrany investuje 15,2 milionu dolarů do výzkumu biomarkerů, které by předpovídaly, kdo na PE reaguje nejlépe. To znamená, že v budoucnu se PE může přizpůsobovat jednotlivci - ne jen podle diagnózy, ale podle biologického profilu.
Na trhu je 47 % poskytovatelů trauma-focusované terapie v USA, kteří PE nabízejí - oproti 12 % v roce 2010. V Česku je to stále málo, ale roste.
Co si pamatovat?
PE není „zázrak“. Je to práce. Těžká, bolestivá, ale přeměňující práce. Pokud jste se s PTSP potýkali roky a všechno, co jste zkoušeli, vás jen trochu uklidnilo - PE může být tím, co vás konečně uvolní.
Nechte se nechat vysvětlit, proč to funguje. Vyberte si terapeuta, který je certifikovaný v PE. A pokud vás to na začátku vyčerpá - nevzdávejte to. Vzpomínka, která vás dříve ničila, se může stát jen částí vaší příběhu. A nejde o to, aby jste ji zapomněli. Jde o to, aby jste ji přestali bát.
Je PE terapie vhodná pro každého s PTSP?
Ne, ale pro většinu ano. PE je nejúčinnější pro PTSP způsobené jednorázovým trauma, jako je násilí, nehoda nebo válečné zkušenosti. Pro komplexní trauma z dětství nebo morální zranitelnost je potřeba upravená verze (PE-TE). Některé osoby s psychotickými příznaky nebo nízkou odolností mohou potřebovat jiný přístup. Vždy je důležité, aby terapeut provedl individuální hodnocení.
Jak dlouho trvá, než se začnou objevovat výsledky?
Většina lidí začne cítit změnu po 4-6 sezeních. To znamená, že za 4-6 týdnů se může snížit četnost nočních můr, úzkost při vstupu do míst nebo náhlé závratě. Klinicky významné zlepšení se obvykle projeví po 8-10 sezeních. Nejde o rychlou léčbu, ale o trvalou změnu.
Je PE terapie bezpečná?
Ano, pokud je prováděna kvalifikovaným terapeutem. PE není bezpečná, když se dělá bez přípravy, nebo když se tlačí pacient do expozice předčasně. Ale v rámci standardního protokolu je bezpečná. Výzkumy ukazují, že nezvyšuje riziko sebevraždy. Naopak - u mnoha lidí se riziko sníží, protože přestávají cítit, že život je nepřežitelný.
Můžu dělat PE samostatně doma?
Ne. Imaginal expozice bez terapeuta může zhoršit příznaky. Terapeut není jen posluchač - je to ten, kdo vás vede, pomáhá udržet kontrolu, když se emocionálně rozpadáte, a zajišťuje, že se nezacyklíte v trauma. Domácí úkoly (poslouchání záznamu) jsou součástí terapie, ale ne její náhradou.
Kde najít certifikovaného terapeuta v Česku?
V Česku je PE stále relativně nová metoda, ale její přijetí roste. Hledejte terapeuty, kteří mají certifikaci z Národního centra pro PTSP (USA) nebo z evropských center jako je European Society for Traumatic Stress Studies. Některé psychiatrické kliniky a centra pro větérány v Praze, Brně nebo Ostravě ji začínají nabízet. Otázka „Máte zkušenosti s PE terapií?“ je klíčová - neváhejte se zeptat.
Je PE terapie placená z veřejného zdravotního pojištění?
V Česku je PE obvykle pokryta jako součást psychoterapie, pokud je prováděna kvalifikovaným psychoterapeutem se zvláštní přípravou. Nejde o samostatný kód, ale jako část dlouhodobé kognitivně behaviorální terapie. V některých případech, zejména u véteránů, může být podporována z jiných zdrojů, např. z Ministerstva obrany nebo z neziskových organizací. Vždy se zeptejte na možnosti financování před zahájením.
