Dialektická behaviorální terapie (DBT) není jen další forma psychoterapie pro bulimii. Je to systém, který přímo řeší to, co tradiční kognitivně behaviorální terapie často přehlíží: emoční dysregulaci. Když se někdo s bulimií nervosa nebo psychogenním přejídáním vydá na cestu k léčbě, často se setká s tím, že jídlo je jen povrchem. Pod ním se skrývá chaos emocí - hněv, hanba, prázdnota, úzkost - a přejídání nebo vyvolávání zvracení slouží jako způsob, jak tyto pocity zastavit. DBT to přímo řeší. Neříká: „Nehraj si s jídlem.“ Říká: „Nauč se, jak přežít tuhle emoční bouři bez jídla.“
Proč se DBT liší od tradiční kognitivně behaviorální terapie?
Kognitivně behaviorální terapie (KBT) je stále zlatým standardem pro bulimii. Funkční, strukturovaná, s jasnými cíli. Ale pro mnoho lidí nefunguje. Proč? Protože KBT předpokládá, že pokud změníš myšlenky o jídle, změníš i chování. To platí pro některé. Ale pro ty, kdo trpí hlubokou emoční labilitou - kdo se rychle rozčílí, kdo se cítí přehlíženě, kdo se sám nesnáší - je to jako chtít zastavit výbuch, když nevíš, proč ho vůbec spustil. DBT to změnila. Vznikla z potřeby pomoci lidem, kteří se v tradiční KBT ztráceli. Marsha Linehanová, její tvůrkyně, původně pracovala s lidmi s hraniční poruchou osobnosti, kteří se sebepoškozovali. A pak si všimla: „Přejídání u bulimie je přesně to samé. Jen místo nože je tam jídlo.“
DBT neřeší jen „jak přestat vyvolávat zvracení“. Řeší: „Jak se cítíš, když se to stane? Co se v tobě děje 30 minut předtím? Co ti chybí, když se to stane?“ Je to terapie, která se neobává hlubokých emocí. Naopak - je založená na tom, že je musíš poznat, pojmenovat a přežít, aniž bys je potlačoval jídlem.
Čtyři moduly DBT, které mění život
DBT není jedna technika. Je to čtyři moduly, které spolu pracují jako součásti stroje. Každý z nich je klíčový pro přerušení cyklu bulimie.
- Mindfulness - naučí tě být přítomen. Ne v budoucnosti, kdy se budeš bát, že zase přejíš. Ne v minulosti, kdy tě hání hanba. Ale tady a teď. Co cítíš v těle? Co dělá tvůj dech? Co slyšíš? Tento modul není „meditace“. Je to trénink pozornosti, který ti umožní zastavit automatický přepínání na „přejít“ jako odpověď na stres.
- Tolerance frustrace - když se něco nezdaří, když někdo řekne něco, co ti zraní, když se necítíš dostatečně dobrý - co děláš? DBT tě učí, že nemusíš hned utéct do kuchyně. Můžeš zůstat. Můžeš se jen dívat na tu frustraci, jako by byla mrholení. Nepotřebuješ ji zrušit. Jen ji přežít. Tento modul je pro mnoho lidí s bulimií záchranou. Učí tě, že nepříjemné pocity nejsou nebezpečné. Jsou jen pocity.
- Regulace emocí - to je jádro. Tady se učíš identifikovat emoce, které máš. Ne „špatně“ nebo „dobře“. Jen „to je hněv“, „to je smutek“, „to je strach“. Pak se učíš, jak je snížit - ne přes jídlo, ale přes dýchání, pohyb, zápis, hovor. A také jak zvyšovat pozitivní emoce. Ne jen „nebýt špatně“. Ale „být dobře“. Co tě opravdu raduje? Co tě naplňuje? To se nezapomíná. V DBT to není luxus. Je to léčba.
- Interpersonální efektivita - bulimie se často rodí v kontextu vztahů. Často se lidé přejídají, když se cítí ignorovaní, přehlížení, nebo když se bojí odmítnutí. Tento modul tě učí, jak říct „ne“, jak požádat o pomoc, jak vyjádřit potřebu bez ztráty sebevědomí. Naučí tě, že nemusíš být „dobrý“ všude, abys byl milovaný.
Proč DBT funguje u komorbidních případů?
Podle dat z Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice Brno (2023) a výzkumu z Univerzity Palackého v Olomouci (2023) je DBT nejúčinnější u lidí, kteří mají bulimii a hraniční poruchu osobnosti. To není náhoda. Oba tyto stavy mají jedno společné: neumí regulovat emoce. Když máš hraniční poruchu osobnosti, často se cítíš jako „rozbitý“. Když máš bulimii, často se cítíš jako „zkažený“. DBT ti říká: „Nejsi rozbitý. Nejsi zkažený. Jsi člověk, který se učí přežít.“
Ve studii Veselá et al. (2022) z Univerzity Karlovy byli pacienti s komorbidní poruchou osobnosti rozděleni na dvě skupiny. Jedna dostávala standardní KBT, druhá DBT. Po šesti měsících měla skupina DBT 65 % redukci přejídacích epizod. Skupina KBT měla jen 45 %. Rozdíl nebyl jen statistický. Byl lidský. Lidé v DBT skupině říkali: „Naučil jsem se, že když se cítím ztracený, nemusím se ztratit v jídle.“
Co se stane, když nemáš komorbidní poruchu? DBT stále funguje. Prof. Hana Papežová z Univerzity Karlovy (2004) ukázala, že DBT je užitečná i pro ty, kdo mají pouze bulimii. Ale účinek je silnější, když je emoční dysregulace výrazná. Když máš jen „přejídání a zvracení“, ale emoce ti nevadí - KBT ti pomůže rychleji. Když máš emoce jako bouři, která tě zničí - DBT ti dá nástroje, které ti nikdy nikdo neukázal.
Co se děje během terapie?
DBT není jedno sezení týdně. Je to celý systém. Standardní program trvá 6-12 měsíců. Má čtyři části:
- Individuální terapie - jedna na jednu s terapeutem. Zde se prohlubují konkrétní situace: „Co se stalo včera večer? Co jsi cítila, když jsi se rozhodla jíst? Co ti přišlo do hlavy, když jsi se rozhodla vyvolat zvracení?“
- Skupinová výuka dovedností - týdenní skupiny, kde se učíš všechny čtyři moduly. Je to jako škola života. Naučíš se dýchání, zápis emocí, jak se obrátit na jiného člověka bez strachu.
- Terapeutická telefonní podpora - když se cítíš na pokraji přejídání, můžeš zavolat terapeutovi. Ne, aby ti řekl, co máš jíst. Ale aby ti pomohl zůstat v přítomnosti. „Co cítíš právě teď?“ „Co ti v těle dělá?“ „Co by se stalo, kdyby ses jen zastavila na 5 minut?“
- Terapeutický tým - terapeuti se pravidelně schází, aby se nevyhořeli. DBT je náročná. Terapeuti potřebují podporu, aby neztratili sílu pomáhat.
Je to mnoho. Ale je to i účinné. V případové studii z FN Brno (2021) 24letá žena s 5letou bulimií a hraniční poruchou osobnosti snížila frekvenci přejídacích epizod z 14 na 2 týdně. A přestala vyvolávat zvracení. Ne proto, že jí někdo řekl „ne“. Ale protože se naučila, jak přežít ten moment, kdy cítila, že se jí „všechno řítí“.
Co je problém s DBT v Česku?
DBT je skvělá. Ale v Česku je těžká dostupná. Podle České asociace pro kognitivně behaviorální terapii (2022) je pouze 15 % certifikovaných DBT terapeutů specializovaných na poruchy příjmu potravy. Většina z nich pracuje v Brně, Praze nebo Ostravě. V Olomouci, kde žiji, je jich nula. Délka čekání na začátek terapie je 3-6 měsíců. A cena? Ambulantní sezení stojí 1 200-1 800 Kč. Většina lidí to nemůže platit. A veřejné zdravotnictví hraje DBT jen v rámci hospitalizace. Takže pokud nemáš vážný stav, který vyžaduje pobyt v nemocnici, DBT ti není hrazena.
To je největší překážka. Ne technická. Ne vědecká. Ale systémová. Lidé, kteří potřebují DBT nejvíc - ti, kteří se cítí ztracení, zničení, přehlížení - nemají peníze, nemají čas, nemají přístup. A tak se vracejí zpět do cyklu.
Co se mění? Budoucnost DBT v Česku
Je tu ale naděje. V roce 2023 spustila FN Brno pilotní program „DBT-Bulimie Plus“, který spojuje terapii s nutriční a tělesnou podporou. V roce 2024 plánuje ČAKBT spustit DBT-Bulimie Online - digitální platformu s videokurzy, sledováním nálad a virtuálními skupinami. To je důležité. Protože pokud nemůžeš přijít do Brna, můžeš se připojit z domova. A pokud nemůžeš platit 1 800 Kč za sezení, můžeš začít s bezplatným materiálem.
Do roku 2027 se očekává, že 75 % specializovaných center v Česku bude DBT zahrnovat jako standardní část léčby. To je výrazný posun. Ale záleží na tom, zda se to stane realitou - ne jen na papíře. A zda se začne hrazena i ambulantně. Pokud ne, DBT zůstane privilegiem pro ty, kdo mají peníze, čas a přístup. A to by bylo tragické.
Co můžeš udělat teď?
Nečekáš na doktora. Nečekáš na zdravotní pojišťovnu. Můžeš začít teď. Není třeba DBT terapeuta, abys začal pracovat s emocemi. Zkus to:
- Když se cítíš, že se chceš přejíst - zastav se. Napiš: „Co cítím právě teď?“ Ne „chci jíst“. Ne „jsem špatná“. Jen: „Hněv“. „Strach“. „Prázdnota“.
- Nauč se dýchání. Vdechni pomalu 4 sekundy, zadrž 4, vydechni 6. Opakuj 5x. To je mindfulness. To je první krok.
- Najdi si český pracovní sešit od Maršy Linehanové. Je k dispozici od roku 2015. Přečti si kapitolu o „regulaci emocí“. Neřeš, jestli to budeš dělat správně. Jen začni.
- Najdi někoho, kdo ti může říct: „Jsi v pořádku, i když se teď nechceš cítit.“ Není třeba terapeut. Může to být přítel, sestra, online komunita.
DBT není zázrak. Je to práce. Ale je to práce, která mění život. Ne proto, že ti řekne, co máš jíst. Ale protože ti řekne: „Ty jsi v pořádku. I když se teď nechceš cítit. I když se bojíš. I když jsi se přejedl. Ty jsi stále ty.“
Je DBT pro bulimii vhodná i pro muže?
Ano. I když bulimie se často spojuje s ženami, muži jí trpí stejně často - jen častěji nejsou diagnostikováni. DBT funguje stejně dobře pro muže jako pro ženy. Emoční dysregulace nezná pohlaví. Výzkumy ukazují, že muži s bulimií a komorbidní poruchou osobnosti mají stejně výraznou odpověď na DBT jako ženy. Problém je v tom, že muži se často neodváží hledat pomoc, protože se obávají, že je považují za „slabé“. DBT není o slabosti. Je o přežití.
Můžu dělat DBT sama, bez terapeuta?
Můžeš začít samostatně - ale ne dokončit. Pracovní sešity od Maršy Linehanové jsou skvělým vstupem. Můžeš se učit mindfulness, zapisovat emoce, cvičit dýchání. Ale DBT je navržená jako systém s podporou. Terapeut ti pomůže rozpoznat vzory, které ty sám nevidíš. Když se cítíš, že se „ztrácíš“, terapeut ti pomůže zůstat. Bez toho je riziko, že se naučíš techniky, ale nebudou ti fungovat v krizi. DBT je jako jízda na kole - můžeš se učit z knihy, ale bez cvičení s instruktorem se můžeš zřítit.
Jak dlouho trvá, než DBT začne pomáhat?
Někteří lidé cítí změnu už po 2-3 měsících. Změny nejsou okamžité. První věc, kterou lidé hlásí, je: „Už nejsem tak překvapený, když se cítím špatně.“ Pak přichází: „Už nevyvolávám zvracení hned, když se něco stane.“ A až potom: „Už nejsem přesvědčený, že jsem špatný.“ To trvá čas. Výzkum ukazuje, že významná redukce přejídacích epizod nastává obvykle po 6 měsících. Ale důležité je, že i malé kroky - jako jen zastavení na 5 minut před jídlem - jsou už úspěchem.
Je DBT bezpečná pro těhotné ženy s bulimií?
Ano, ale musí být přizpůsobená. DBT neobsahuje léky ani extrémní techniky. Je to terapie zaměřená na přežití a regulaci. Výzkumy ukazují, že ženy s bulimií, které procházejí DBT během těhotenství, mají nižší riziko komplikací a lepší vztah k dítěti. Klíčové je, aby terapeut měl zkušenosti s těhotenstvím a poruchami příjmu potravy. Realimentace - obnova výživy - je zde ještě důležitější, protože tělo potřebuje energii pro dítě. DBT pomáhá přesně tady: učí tě, jak jíst potřebné množství bez pocitu viny.
Co když DBT nepracuje?
DBT není zázrak. Někdy nepracuje. Ale často to není kvůli terapii. Je to kvůli tomu, že se nezahrnuly další potřeby. Například: nebyla zajištěna nutriční stabilizace. Nebyla léčena deprese. Nebyl zajištěn bezpečný prostředí. DBT funguje nejlépe jako součást celkového plánu. Pokud ti DBT nepracuje, neznamená to, že jsi „nemocný“ nebo „neúspěšný“. Znamená to, že potřebuješ jinou kombinaci. Možná kombinaci DBT s interpersonální terapií. Nebo s farmakoterapií. Nebo s tělesnou prací. Není třeba vzdát se. Jen hledat jinou cestu.
DBT není o tom, jak se stát dokonalým. Je o tom, jak se naučit být člověkem - s chybami, s emocemi, s bolestí. A přesto žít. A jíst. A dýchat. A být v pořádku.
