Mentalizace není jen slovo z psychologického slovníku. Je to schopnost, kterou každý z nás používá každý den - když se ptáte, proč váš partner řekl něco urážlivého, nebo když se snažíte pochopit, proč vás přítelka vyhýbá kontaktu. Ale pro lidi s hraniční poruchou osobnosti (HPO) je tato schopnost narušená. A právě proto funguje mentalizační přístup (MBT) tak dobře.
Co je mentalizace a proč je důležitá?
Mentalizace je schopnost přemýšlet o vlastních i cizích duševních stavech: jaké myšlenky, city, přání nebo přesvědčení nás nebo druhého člověka v daném okamžiku ovlivňují. Když někdo řekne: „Nemusíš to brát osobně, asi jen měl špatný den“, tak právě mentalizuje. Vědomě rozlišuje, co je vnitřní stav a co je vnější chování. To je základ zdravého vztahu.
U lidí s HPO se často stává, že se jejich vnitřní svět a chování splétají. Když někdo neodpoví na zprávu, okamžitě si myslí: „Mě na to nezáleží“, „Jsem nevážný“, „Mě nenávidí“. Neptají se, co bylo uvnitř druhého člověka. A to je přesně ten bod, kde MBT začíná.
Jak vznikl MBT a pro koho je určen?
Mentalizační přístup vyvinuli britští psychiatri Peter Fonagy a Anthony Bateman v roce 2002, aby léčili hraniční poruchu osobnosti. Základní myšlenka: HPO není jen o impulzivitě nebo sebevražedném jednání - je to především o tom, že člověk ztrácí schopnost vidět, že myšlenky a city druhých nejsou vždy o něm. Tato ztráta vede k nesmírné emocionální nestabilitě a chaosu ve vztahách.
MBT není pro všechny. Je určený především pro lidi s HPO, kteří trpí opakujícími se vztahovými krizemi, častými zraněními, úzkostí z opuštění a neschopností pochopit, proč jiní jednají. Někdy se používá i u poruch jídelního chování nebo úzostných poruch, ale v Česku je stále primárně zaměřený na HPO.
Co se děje ve vlastní terapii?
MBT není „vysvětlování“ nebo „interpretace“. Terapeut neříká: „Ty jsi to udělal, protože jsi měl dětskou zranění.“ To je TFP. MBT je jiná. Terapeut se ptá: „Co si myslel, že ona cítila, když ti řekla, že nemůže přijít? Co jsi cítil ty?“
Klíčovým prvkem je postoj nevědění. Terapeut neví, co pacient cítil - a tohle nevědění je vědomé. Nepředpokládá, neinterpretuje, neřeší. Místo toho společně s pacientem zkoumá: „Co se mohlo dít?“
Terapie má dvě formy: individuální a skupinová. Standardní protokol zahrnuje jedno individuální sezení a jednu skupinovou schůzku týdně. Každé sezení trvá 45-60 minut. Celá léčba trvá 18-24 měsíců. To je dlouho, ale výsledky jsou trvalé.
První fáze (3-4 měsíce) se zaměřuje na zastavení krizí - sebevražedného jednání, náhlých výbuchů, odstranění kontaktu. Druhá fáze (12-18 měsíců) je ta, kde se skutečně učíte mentalizovat. Třetí fáze (3-6 měsíců) je ukončení - ale ne tak, že se všechno „vyřeší“. Spíš se naučíte, jak pokračovat bez terapeuta.
Co je prementalistický stav?
To je klíčový pojem v MBT. Prementalistický stav je okamžik, kdy člověk úplně ztratí schopnost přemýšlet o duševních stavech. V tu chvíli se stává z něj „představa“ - ne člověk, ale reakce. „On mě zradil!“, „Jsem zcela nevážný!“, „Nikdo mě nechce!“ - to jsou výroky z prementalistického stavu.
Terapeut ve skupině nebo v individuální terapii neříká: „To je špatně.“ Místo toho říká: „Když jsi to řekl, co jsi cítil? Co si myslel, že ona cítila? Co se mohlo dít mezi vámi?“ Tímto způsobem pomáhá pacientovi se vrátit do mentalizačního stavu.
U začínajících klientů je to těžké. Když se objeví konflikt, tělo reaguje jako při ohrožení - adrenalin, srdeční tep, pot. A myšlenka: „Musím to zastavit.“ MBT učí: „Zastav se. Dej si chvíli. Zkus si položit otázku: Co se děje uvnitř něj?“
MBT vs. DBT vs. TFP - jak se liší?
Nejčastější alternativou k MBT je Dialektická chování terapie (DBT). DBT je víc „praktická“. Učí se na ní konkrétní dovednosti: jak se uklidnit, jak se vyhnout sebevražednému jednání, jak říct „ne“. Je to jako nácvik výdrže. MBT je víc jako nácvik pochopení.
Podle metaanalýzy z roku 2024, která zahrnovala 1 245 pacientů, MBT je lépe než DBT v redukci vztahových potíží. DBT je ale lepší v případě sebevražedného jednání. To znamená: pokud máte časté výbuchy a zranění ve vztahích - MBT vám pomůže lépe. Pokud máte náhlé sebevražedné myšlenky - DBT vám dá nástroje rychleji.
Terapie zaměřená na přenos (TFP) se zaměřuje na to, jak se vaše vztahy k rodičům přenášejí na terapeuta. MBT to ignoruje. MBT se ptá: „Co se děje teď?“
Schema terapie (SFT) pracuje s hlubokými vzory, které vznikly v dětství. MBT se neptá na dětství. Ptá se na chvíli, kdy jste si myslel, že vás opustili. A to je rozdíl.
Co říkají lidé, kteří MBT prožili?
28letá žena z Prahy, která absolvovala MBT, řekla: „Naučila jsem se ptát místo předpokládat.“ Předtím si myslela, že když její přítel neodpoví, je to proto, že ji nenávidí. Po MBT začala říkat: „Možná má špatný den. Možná je unavený. Možná si jen zapomněl.“ To se nezdá jako velký krok, ale pro někoho s HPO je to revoluce.
Na druhou stranu 35letý muž z Brna řekl: „MBT byla příliš abstraktní. Musel jsem přejít na DBT.“ To je běžné. Někteří lidé potřebují konkrétní nástroje. MBT vyžaduje schopnost zastavit se, přemýšlet, přiznat, že nevíte. To není pro každého.
Podle průzkumu České společnosti pro osobnostní poruchy z roku 2023 z 127 pacientů, kteří absolvovali MBT, 68 % hodnotilo léčbu jako „spíše kladnou“ nebo „velmi kladnou“. Hlavní výhoda: zlepšení vztahových schopností. 82 % řeklo, že se vztahy s rodinou, přáteli nebo partnery zlepšily.
Co je potřeba k vedení MBT v Česku?
MBT není terapie, kterou může provádět každý psychoterapeut. V Česku je nutné absolvovat certifikovaný kurz. Institut pro rozvoj lidského potenciálu (IRLP) v Praze nabízí 120hodinový program za 28 500 Kč. Ale to nestačí.
Terapeut musí mít:
- alespoň 2 roky klinické zkušenosti s poruchami osobnosti,
- minimálně 50 hodin teoretického školení,
- 100 hodin supervisionu (tj. pravidelného sledování své práce odborníkem),
- a během praxe pravidelný supervision (alespoň jednou za dva měsíce).
Ve všech Čechách je jen 87 certifikovaných terapeutů. Nejvíce jich je v Praze (32), Brně (14) a Ostravě (9). V Olomouci, kde žiji, jich není žádný. To je problém. MBT je stále specializovaná metoda.
Co se děje v Česku dnes a co přijde?
Od roku 2020 se počet certifikovaných terapeutů v Česku zvyšuje o 22 % ročně. Očekává se, že do roku 2025 jich bude přes 150. To je krok vpřed.
Největší výzva je ale školení. Většina terapeutů se učí MBT v zahraničí, protože v Česku je málo příležitostí. A to je důvod, proč je MBT v zdravotnictví stále mimo standard.
Ale něco se mění. V roce 2023 byla spuštěna multicentrická studie MBT-CZ pod vedením Prof. Petra Winklera z Masarykovy univerzity. Studie testuje efektivitu MBT v českém kulturním kontextu na 200 pacientech. Výsledky budou známy v září 2025. Pokud budou kladné, MBT se může stát součástí standardní péče v českém zdravotnictví do roku 2027.
Podle analýzy Institutu pro zdravotní ekonomiku by plné nasazení MBT mohlo snížit roční náklady na péči o HPO o 18,7 milionu Kč - díky méně hospitalizacím, méně akutním zákrokům a méně návštěv záchranných služeb. Návratnost investice je 1:2,3 za 3 roky. To není jen léčba - je to ekonomická rozhodnutí.
Proč MBT funguje, když jiné ne?
Protože se neptá na minulost. Neptá se na dětství, trauma, genetiku. Ptá se na to, co se děje teď. A to je důležité, protože vztahy se dějí teď. Když se naučíte pochopit, proč váš přítel zůstal ticho, nebo proč vaše matka vám řekla „to jsi měl udělat sám“, tak se mění vaše vztahy. Ne proto, že jste „vyléčeni“. Ale proto, že jste se naučili ptát se.
MBT neřeší problém. Učí vás, jak ho poznat. A to je první krok k jeho změně.
Co je přesně mentalizace a jak se liší od empatie?
Empatie je cítit to, co cítí druhý člověk - například když vidíte někoho plakat a cítíte smutek. Mentalizace je ale přemýšlet o tom, proč ten člověk pláče. Co si myslí? Co ho vede? Co se mu děje uvnitř? Empatie je cit, mentalizace je myšlenka. MBT pracuje s oběma, ale hlavně s myšlenkou.
Je MBT vhodná pro mladé lidi nebo jen pro dospělé?
MBT se dnes rozšiřuje i na adolescenty pod názvem MBT-A. Pilotní studie na 2. LF UK v roce 2023 ukázala, že u 35 adolescentů s HPO se podařilo snížit sebevražedné myšlenky o 58 %. Děti a teenagedi mají často stejné problémy jako dospělí - jen vyjádřené jinak. MBT-A je přizpůsobená jejich vývojové úrovni, ale principy zůstávají stejné: učí se ptát, ne předpokládat.
Může MBT pomoci i bez HPO? Například při běžných vztahových potížích?
Ano, ale ne jako standardní terapie. MBT je navržená pro lidi s narušenou schopností mentalizace - což je typické pro HPO. Ale principy MBT - ptát se místo předpokládat, zastavit se před reakcí, hledat alternativní vysvětlení - mohou pomoci každému, kdo má časté konflikty ve vztahách. Některé terapeuty už tyto techniky vkládají do klasické rodinné nebo pární terapie.
Proč MBT trvá tak dlouho? Není to příliš dlouho?
Protože se nejedná o „vyřešení problému“, ale o přestavbu způsobu, jakým rozumíte vztahům. Když jste v dětství neviděli, že lidé mají vlastní myšlenky, které se liší od vašich - není to něco, co se změní za 10 sezení. To je jako učit se novému jazyku. Potřebujete čas, opakování, chyby, návraty. Průměrná doba klinického zlepšení je 14,2 měsíce - což je o 4,4 měsíce déle než u DBT. Ale výsledky trvají déle: po 2 letech je 65 % pacientů stále v lepším stavu, zatímco u DBT jen 48 %.
Kdo by MBT neměl absolvovat?
MBT není vhodná pro lidi s těžkou psychózou, kognitivním deficitem (např. MMSE < 24) nebo pro ty, kteří jsou úplně neschopni introspekce. Pokud nemůžete vůbec přemýšlet o tom, co cítíte, nebo pokud se vaše myšlenky stále rozpadají - MBT vám nepomůže. Také není vhodná pro lidi, kteří chtějí rychlé řešení. Pokud hledáte „hned to vyřeším“, MBT vás zklame. Je to cesta, ne řešení.
Jaká je cena MBT v Česku a je nějaká podpora?
Celková cena MBT za 18 měsíců je průměrně 142 500 Kč (7 917 Kč měsíčně). To je o 18 % více než u DBT. Většina terapeutů pracuje v soukromé praxi, takže zdravotní pojišťovny MBT nehradí. Některé obce nebo neziskovky poskytují dotace, ale to je vzácné. V ČR je MBT stále přístupná jen pro ty, kdo si ji mohou dovolit. To je jeden z největších problémů.
