Stojíte před tím, že někdo, koho znáte, nebo možná i vy sami, trpí poruchou osobnosti - třeba hraniční, obsedantně-kompulzivní nebo paranoidní. A pak přijde ještě něco: úzkost, která vás drží v napětí celý den, depresivní těžkost, která nechce odejít, nebo potřeba něčeho, co vás dočasně uklidní - alkohol, drogy, přílišná práce. To není náhoda. To je komorbidity. A to je ten skutečný problém, který ztěžuje léčbu, prodlužuje trvání onemocnění a často způsobuje, že lidé přestávají věřit, že se mohou zlepšit.
Co vlastně komorbidity znamenají?
Komorbidity znamenají, že u jednoho člověka současně existují dvě nebo více psychických poruch. To není jen „máš ještě něco navíc“. To je jako když máte poškozený motor, ale zároveň máte i problém s palivem, výfukem a řízením. Každá porucha ovlivňuje druhou - často horší než každá z nich samostatně.
Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je komorbidity běžná. Výzkumy ukazují, že u poloviny lidí s závislostí na drogách najdete alespoň jednu další poruchu - často depresi nebo úzkost. U lidí s hraniční poruchou osobnosti je až 70 % z nich zároveň trpí depresí. A to není náhoda. Hraniční porucha způsobuje intenzivní emocionální vlny, nejistotu o sobě, strach z opuštění - a to všechno je půda, na které se snadno vyvine depresivní stav.
Proč je to tak těžké léčit?
Představte si, že jste pacient s depresí. Lékař vám předepíše antidepresivum, začnete s kognitivně-behaviorální terapií. Po několika měsících se nic nezlepší. Proč? Možná proto, že pod tím je ještě porucha osobnosti - která způsobuje, že nevěříte, že byste mohli být lepší, že nevěříte terapeutovi, že se odmítáte zapojit do léčby, nebo že každý pokrok vnímáte jako hrozbu.
Metaanalýzy ukazují: lidé s komorbidní poruchou osobnosti mají dvojnásobné riziko, že jejich depresivní epizoda nebude reagovat na léčbu. A to platí i pro psychoterapii, i pro léky. Hraniční porucha osobnosti je nejhorší z hlediska předpovědi - zvyšuje riziko, že depresivní stav bude trvat mnohem déle, než kdyby byl izolovaný.
Stejně tak závislost. Když člověk s paranoidní poruchou osobnosti začne užívat alkohol, aby „zklidnil hlavu“, jeho podezřívavost se zhoršuje, ztrácí důvěru v lékaře, přestává přicházet na návštěvy. A pak se objeví další komorbidity - úzkost, disociační příznaky, dokonce i deprese z důvodu ztráty kontroly.
Co se děje v hlavě? Léky, které nemůžete přehlížet
Neexistuje lék, který by „vylečil“ poruchu osobnosti. Ale existují léky, které mohou zmírnit příznaky, které to všechno zhoršují.
- Antidepresiva (SSRI) - pomáhají při depresi a úzkosti, které se často objevují spolu s hraniční poruchou. Studie ukazují, že u těchto pacientů mohou SSRI snížit intenzitu depresivní nálady, ale neřeší základní problémy s identitou nebo vztahy.
- Stabilizátory nálady - jako lithum nebo valproát - se používají, když je člověk extrémně impulsivní, agresivní nebo má rychlé výkyvy nálady. Jsou často důležité u hraniční poruchy.
- Anxiolytika - jako benzodiazepiny - se používají jen krátce, protože mají vysoké riziko závislosti. A když už máte poruchu osobnosti a závislost, tak to je jako zapalovat sirku u nádrže s benzinem.
- Antipsychotika - v nízkých dávkách se používají, když je člověk ztracený, má bludné představy nebo silné zkreslení reality. Například když si myslí, že ho všichni nenávidí, i když to není pravda.
Je důležité: léky neřeší příčinu. Řeší příznaky. A když neřešíte příčinu, tak se příznaky vrátí. A často ještě hůře.
Co opravdu pomáhá? Psychoterapie, která mění osobnost
Největší přelom v léčbě komorbidity přišel s pochopením, že osobnostní rysy nejsou pevné. Dříve se věřilo, že porucha osobnosti je „nevyléčitelná“. Dnes víme: může se měnit. A to díky psychoterapii.
Nejúčinnější přístupy jsou:
- Dialektická behaviorální terapie (DBT) - vyvinutá pro hraniční poruchu, ale funguje i u komorbidit. Učí lidem, jak regulovat emoce, jak snášet bolest, jak se neztratit ve vztazích.
- Schema terapie - pracuje s hlubokými, včasnými vzory myšlení. Například: „Jsem nevážený“, „Všichni mě opustí“, „Nemohu důvěřovat nikomu“.
- Psychodynamická terapie - pomáhá pochopit, odkud tyto vzory pocházejí. Často se jedná o dětství, zanedbávání, násilí, nebo neustálou kritiku.
Skupinová terapie je obzvláště mocná. Když se člověk setká s jinými, kteří cítí stejně, začne pochopit: „Nechápu jen já.“ To zničí izolaci - jednu z největších bolestí komorbidních pacientů.
Integrovaná léčba - jen tak to funguje
Nejčastější chyba v Česku? Léčba „po kouscích“. Depresi léčí psychiatr, závislost adiktolog, poruchu osobnosti psychoterapeut. A pacient běhá mezi třemi místy, každý mu říká něco jiného. Výsledek? Zmatek, frustrace, přerušená léčba.
Integrovaná léčba je jiná. Je to jedna tým - psychiatr, psychoterapeut, sociální pracovník, adiktolog - pracují společně. Mají společný plán. Ví, že léky pro depresi mohou ovlivnit závislost, že terapie pro závislost musí zohlednit paranoidní myšlenky, že rehabilitace musí zahrnovat i vztahové dovednosti.
V Evropě je to standard. V Česku je to výjimka. Většina pacientů stále dostává paralelní léčbu - a to znamená, že jejich šance na úspěch jsou mnohem nižší. A náklady na zdravotní systém jsou vyšší, protože se opakují hospitalizace, návštěvy pohotovostí, přerušené léčby.
Co se mění - a co budeme potřebovat
Výzkumy z Univerzity Karlovy (Linhartová, 2022) ukazují: když se závislost zastaví, může se i porucha osobnosti změnit. Některé rysy ustoupí. To znamená: diagnóza není pevná. Musí se průběžně přehodnocovat. Někdo, kdo byl dříve „paranoidní“, může být po roce abstinence jen „výrazně citlivý“. A to je rozdíl.
Stejně tak: antidepresiva nejen snižují depresi - mění osobnostní rysy. Lidé se stávají méně impulzivní, méně agresivní, schopnější vztahů. To znamená: léčba může převratně změnit to, co jsme dříve považovali za „trvalé“.
Budoucnost je v specializovaných centrech, která kombinují farmakoterapii, psychoterapii, socioterapii a podporu v bydlení, práci a vztazích. A v vzdělávání personálu. Mnoho lékařů a terapeutů v Česku neví, jak s komorbiditami pracovat. Vědí, jak léčit depresi. Vědí, jak léčit závislost. Ale neví, jak léčit obě najednou - a jak se mezi nimi pohybovat.
Co můžete udělat - pokud jste pacient nebo blízký
- Nepředpokládejte, že je to „jen depresivní fáze“. Pokud se něco opakuje, pokud se něco nezlepšuje, hledejte hlubší příčinu.
- Hledejte centra, která nabízejí integrovanou léčbu. Většina z nich je ve velkých městech - Olomouc, Brno, Praha, Ostrava. Dotazujte se: „Děláte integrovanou léčbu poruch osobnosti se závislostmi a depresí?“
- Nezavírejte se. Izolace je největší nepřítel. I když se vám nechce, přijďte na skupinu. I když se vám nechce, zavolejte terapeutovi.
- Pamatujte: změna je možná. Nejste „nevyléčitelní“. Jen jste složití. A složité věci potřebují více času, více podpory - ale ne víc snahy.
Největší chyba je předpokládat, že jedna porucha „vynuluje“ druhou. To neplatí. Ale když se obě léčí společně, když se člověk naučí rozumět svému vnitřnímu chaosu, když se najde tým, který ho neopouští - pak se změna stane nejen možnou, ale reálnou.
